Mayapada Hospital

Personal Informasi

Nomor HP *

Note: Gunakan nomor HP yang sudah terdaftar di Whatsapp. Jika anak tidak memiliki nomor HP maka dapat memakai nomor HP Orang tua

Email *

Pada saat penerimaan email registrasi, mohon cek spam dan junk folder email anda. Jika anak tidak memiliki Email maka dapat memakai Email Orang tua

Konfirmasi Email *

Nama Depan *

Nama Tengah

Nama Belakang *

Upload Kartu Keluarga*

jenis file yang di izinkan JPG/JPEG/PNG.

NIK *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Alamat Domisili *

Kota *

DISCLAIMER

Saya telah memahami semua informasi yang saya perlukan untuk pemeriksaan medik terhadap diri saya, termasuk tujuan, prosedur dan risiko dalam rangka penanggulangan Covid-19. Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keakuratan data isian, identitas dan/atau informasi yang telah Saya berikan guna Vaksinasi Covid-19 dan dengan ini Saya menyatakan membebaskan serta melepaskan Rumah Sakit Mayapada dari segala bentuk tanggung jawab dan ganti rugi yang ditimbulkan dari ketidakbenaran dan atau kesalahan atas data yang saya berikan.

Saya telah membaca dan mengerti sepenuhnya serta menyetujui dan berjanji akan mentaati atas setiap pernyataan yang ada dalam Formulir.

Selesai

Terima Kasih

Anda Sudah Terdaftar di Layanan Mayapada Hospital

Notes:
Mohon foto dan simpan QR & Nomor Order ini sebagai Appointment Registration Anda. Dan tunjukan kepada pihak REGISTRASI Mayapada Hospital ketika datang.

Selesai

PENDAFTARAN VAKSIN COVID-19

Personal Informasi

Data Diri Anak

DISCLAIMER

Selesai

Terima Kasih